Allergia al veleno di imenotteri (api, vespe, ecc.)

• Salvatore Tripodi
• 31/07/2018
• Educazionale, News
• No responses

Dato che siamo in estate e stiamo più all’aperto oggi parliamo di allergia al veleno di imenotteri.

Per reazioni allergiche a punture di imenotteri si intendono quelle manifestazioni locali o sistemiche (fino a fatali) che si verificano in soggetti geneticamente predisposti, dopo l’iniezione di veleno da parte di questi insetti. Appartengono all’ordine degli Imenotteri le famiglie degli Apidi e Vespidi: in Italia particolare importanza rivestono i generi Apis e Bombus tra gli Apidi, Vespula e Polistes e la specie Vespa crabro tra i Vespidi.

La maggior parte delle reazioni avverse di tipo sistemico alla puntura di Imenotteri è di tipo IgE mediata, cioè propriamente allergica; sono descritte anche reazioni tossiche, dovute all’azione irritante primaria del veleno e altre da meccanismo sconosciuto.

Di seguito la Tassonomia degli imenotteri presenti in Europa

Ed alcune immagini degli imenotteri di interesse allergologico e le loro caratteristiche principali.

Apis Mellifera

Bombus

Vespula

Vespa Cabro

Vespa Vellutina Nigritorax

Polistes

Fonte: Consensus paper: Criteri pratici sulla gestione della allergia al veleno di imenotteri

Come sempre in medicina, ed in particolare in allergologia (come spesso dico) la storia clinica (Anamnesi) è fondamentale. Nel caso di allergia ad imenotteri è importantissimo raccogliere quante più informazioni possibili relativamente a:

• l’insetto pungitore e le eventuali caratteristiche del nido: di norma quelli sotterranei appartengono al genere Vespula (vespa “terragnola”); quelli piccoli presenti sotto le tettoie e le grondaie appartengono al genere Polistes (vespa dei nidi di carta), quelli di enormi dimensioni presenti nel tronco di alberi o camini appartengono alla Vespa crabro (calabrone); la presenza nelle vicinanze di arnie e il pungiglione rimasto infisso nella cute indirizzano fortemente il sospetto sull’ape;è invece caratteristico dei Vespidi l’infliggere più di una puntura;

• il numero di punture: una reazione sistemica dopo una o poche punture è quasi sicuramente IgE-mediata; una reazione che si verifica in seguito a numerose punture (più di 50) è probabilmente a patogenesi tossica;

• il tempo intercorso tra la puntura e l’inizio dei sintomi: reazioni che insorgono entro 30 minuti sono generalmente IgE-mediate;

• il tipo dei sintomi e il grado della reazione sistemica (secondo la classificazione di Mueller, che è quella universalmente utilizzata), qui di seguito riportata;

• il rischio del paziente di una successiva puntura, in relazione all’attività̀ lavorativa e ricreativa;

• le condizioni generali di salute, con particolare attenzione a quelle cardiovascolari, anche in relazione all’eventuale uso di adrenalina: una preesistente terapia con beta-bloccanti può̀ aggravare gli effetti di una puntura e invalidare gli effetti dell’adrenalina e dell’immunoterapia specifica; il trattamento con ACE-inibitori può̀ indurre angioedema come effetto collaterale.

Dall’articolo pubblicato il 28/07/2018 su “Quotidiano Sanità” ed intitolato:

Api, vespe e calabroni. Oltre 5 mln gli italiani punti ogni anno. Ecco i consigli degli esperti contro le allergie al veleno da imenotteri

riporto alcuni dei dati più interessanti.

Sono oltre 5 milioni gli italiani che ogni anno vengono punti da un’ape, una vespa o un calabrone. Con grandi rischi per la salute. L’allergia al veleno di imenotteri, rappresenta infatti un’importante causa di morbilità e mortalità in Italia e in tutto il mondo, nonostante i numeri siano sottostimati

Per fare chiarezza su tale patologia allergica 24 esperti italiani (tutti cari amici, massimi esperti del settore), affiliati alle società scientifiche di allergologia quali AAIITO (Associazione Allergologi Immunologi Italiani Territoriali Ospedalieri), SIAAIC (Società Italiana di Allergologia Asma ed Immunologia clinica) e SIAIP (Società Italiana di Allergologia Immunologia Pediatrica), hanno realizzato un Consensus paper, attualmente in corso di pubblicazione in lingua inglese, dal titolo “Criteri pratici sulla gestione della allergia al veleno di imenotteri”.

Un documento, completo, ma anche un po’ complesso, che illustra le ultime evidenze scientifiche correlate alla diagnosi, alla prescrizione della terapia di emergenza e della immunoterapia allergene-specifica con l’obiettivo di favorire la pratica clinica quotidiana e migliorare le conoscenze su questa patologia, soprattutto nei medici, in particolare quelli del PS, ma anche nei non addetti ai lavori.

Secondo i dati del Registro Europeo sull’Anafilassi, su 3.333 casi diagnosticati, l’allergia al veleno di imenotteri è risultata la causa più frequente delle reazioni gravi nella popolazione adulta e, approssimativamente, è responsabile del 20% dei casi totali di anafilassi fatale in differenti Paesi. Nella maggior parte dei casi la morte interviene per shock con insufficienza multiorgano entro 10-15 minuti dalla puntura, mentre in circa un quarto subentra per angioedema delle vie aeree superiori. A livello pediatrico, sempre secondo il Registro Europeo sull’Anafilassi, l’allergia al veleno di imenotteri è la seconda causa di reazioni allergiche gravi (20,2%), dopo l’allergia alimentare.

Le reazioni locali estese colpiscono dal 2,4 al 26% della popolazione generale adulta, fino al 38% tra gli apicoltori. In Europa la prevalenza delle reazioni sistemiche nella popolazione generale è compresa tra 0,3 e 8,9% negli adulti; a seconda degli studi le api sono responsabili del 30%– 45% dei casi.

“A seconda dell’ambiente di vita e del tipo di attività – dichiara M. Beatrice Bilòcoordinatrice di Punto nel Vivo e specialista in Allergologia degli Ospedali Riuniti di Ancona – si calcola che il 56-94% della popolazione adulta sia stata punta da un imenottero almeno una volta nel corso della vita. In Italia, oltre alle api e alle vespe, anche i calabroni rappresentano una causa frequente di reazioni allergiche spesso gravi. Le reazioni locali estese, generalmente campanello di allarme per allergia, sono le reazioni allergiche più lievi, caratterizzate da un gonfiore intenso ed esteso, con un pomfo di almeno 8-10 cm di diametro e con una durata superiore alle 24 ore. Le reazioni allergiche sistemiche possono interessare vari apparati, come l’apparato cutaneo-mucoso (es. pomfi di orticaria diffusi a tutto il corpo, gonfiore delle labbra, delle palpebre), l’apparato respiratorio (es. difficoltà di respiro, broncospasmo) fino allo shock anafilattico con perdita di coscienza”.

Terapie salvavita ancora poco conosciute. Secondo gli esperti è ancora poco conosciuta la disponibilità sia della terapia di emergenza in acuto (adrenalina auto-iniettabile) che della immunoterapia allergene-specifica. Quest’ultima è la terapia immunologica di elezione per i soggetti che abbiano presentato una reazione sistemica dopo puntura di imenottero, poiché induce una tolleranza nei confronti del veleno.

[Nota personale: come ho scritto nel mio articolo “Anche questa è una notizia che non avrei mai voluto leggere”, sottolineo l’importanza di una costante formazione sull’uso dell’adrenalina autoiniettabile, altrimenti risulta un’arma inefficace!]

L’immunoterapia specifica per veleno di imenotteri (VIT) consiste in 2 fasi: l’induzione ed il mantenimento. La prima fase prevede la somministrazione per via sottocutanea di dosi crescenti di estratto del veleno dell’imenottero pungitore fino al raggiungimento della dose protettiva di 100 mcg (microgrammi). La fase di mantenimento, invece, prevede la somministrazione del veleno allo stesso dosaggio, in genere da eseguire per almeno 5 anni, ad intervalli di tempo regolari per mantenere lo stato di tolleranza. L’immunoterapia con veleno di imenotteri presenta un’elevata capacità di protezione che si mantiene non solo mentre viene effettuata, ma anche per molto tempo dopo la sua sospensione. Nonostante ciò, in Italia, il finanziamento dei Servizi Sanitari Regionali attribuisce alle Regioni la facoltà di disporre della modalità di erogazione del rimborso o di un copayment della immunoterapia specifica: attualmente in un quarto delle Regioni il paziente allergico al veleno di imenotteri non riceve alcun rimborso per la VIT.

Per migliorare la conoscenza dell’allergia al veleno di imenotteri e della sua gestione, è attiva per il quarto anno consecutivo la campagna di awareness “Punto nel vivo” , proposta da Federasma, (https://www.facebook.com/puntonelvivo- www.federasmaeallergie.org) e promossa dagli esperti che fanno riferimento ai principali Centri Allergologici Specializzati nella diagnosi e terapia dell’allergia al veleno di imenotteri.

Qui il link alla brochure “Punto nel vivo”.

Di seguito riporto i due importanti documenti proprio di questa campagna “Punto nel vivo”, con dei consigli pratici per tutti e per i pazienti in particolare.

Il primo è Il decalogo delle raccomandazioni per il paziente allergico al veleno di imenotteri

1. Evitate di stare all’aperto vicino a piante in fiore o alberi da frutto.
2. Ricordate che tutti i profumi dolci, le fragranze, i deodoranti e anche i repellenti per le zanzare attraggono gli imenotteri (api, vespe e calabroni).

3.Indossate colori neutri (bianco, beige o verde): i colori sgargianti attraggono gli imenotteri e soprattutto le api. Quando si sta all’aperto, in luoghi a rischio di puntura, meglio indossare pantaloni lunghi, camicie a manica lunga, cappello e, in caso di lavori di giardinaggio, guanti.

4. Indossate scarpe possibilmente chiuse: camminare scalzi aumenta il rischio di puntura.
5. Vespe e calabroni si nutrono dei nostri stessi cibi, pertanto evitate di mangiare frutta, dolci, gelati o panini all’aria aperta, soprattutto se lasciati scoperti e non chiusi in contenitori ermetici. Molto pericoloso è lasciare lattine o bottiglie di bibite aperte e incustodite: vespe e calabroni percepiscono il sapore zuccherino e possono infilarsi dentro per nutrirsi.
6. I bidoni della spazzatura vanno tenuti ben chiusi e possibilmente lontani da casa. Anche la spazzatura messa nei bidoni dev’essere contenuta in sacchetti ermetici.
7. Le vespe regine possono passare l’inverno in guanti, stivali, cassetti o armadi tenuti in cantina o garage. Controllate il vestiario prima di utilizzarlo dopo l’inverno.
8. Non uccidete insetti senza una ragione, cene possono essere altri nei paraggi. Ricordate che le api durante la puntura emettono un “feromone” che funge da richiamo d’allarme per altre api, che possono giungere sul luogo e attaccare.
9. Le punture sono frequenti nei paraggi di un nido; cercate eventuali nidi prima di pulire le finestre, tagliare siepi, ecc. Le api nelle giornate piovose abbassano i “corridoi di volo” verso fonti di acqua o campi ove bottinare. Attraversare uno di questi corridoi di volo equivale a essere nelle vicinanze di un nido.
10. In caso di attacco da parte di imenotteri, cercate di coprirvi il capo.

Nel secondo documento sono invece riportatele Domande e le risposte degli esperti.

1)Cosa fare in caso di puntura di ape?
R: Il pungiglione delle api è seghettato e quindi rimane infisso nella sede della puntura. E’ opportuno estrarlo nel più breve tempo possibile perché questo diminuisce la dose iniettata. Aiutarsi con una punta arrotondata (anche l’unghia) con un movimento dal basso verso l’alto senza utilizzare pinze o schiacciarlo tra le dita poiché il sacco velenifero alla base del pungiglione potrebbe iniettare ulteriore veleno. Applicare, quindi, del ghiaccio.

2) Quale tipo di reazione dopo puntura di vespa, ape o calabrone può essere considerata “normale”?
R: La reazione può essere considerata normale se, dove è stato punto, si ha dolore, prurito, rossore e gonfiore di pochi centimetri.

3) Se in seguito a una puntura di vespa, si è verificata una reazione sulla pelle di oltre 10 cm di diametro, con gonfiore arrossamento e prurito, durati circa 3 giorni, si è a rischio di reazione più grave in seguito a un’altra puntura?
R: Circa il 5-10% di soggetti adulti con reazioni locali estese, cioè come quella descritta, dopo puntura di Vespa è a rischio di reazione generalizzata, se l’esame allergico è positivo.

4) Se si è punti contemporaneamente da tante api o vespe cosa può accadere?

R: Anche se non si è allergici si possono verificare reazioni generalizzate di tipo tossico responsabili di sintomi gravi che compaiono anche dopo 24 -48 ore, ma solo se il numero delle punture è molto elevato (decine).

5) Chi ha avuto una reazione generalizzata da puntura di ape è a rischio di reazione in seguito a puntura di vespa?
R: Il fatto di essere allergici al veleno di ape non pone a maggior rischio di diventare allergici al veleno di vespa. Tuttavia, in casi particolarmente sfortunati ma poco frequenti, il paziente può sviluppare una nuova allergia anche verso il veleno di vespa.

6) Quando si possono fare le prove allergiche dopo avere avuto una reazione generalizzata da puntura di vespa, ape o calabrone?
R: E’ consigliabile eseguire le prove allergiche non prima di 3-4 settimane dalla reazione stessa.

7) L’allergia all’ape è ereditaria e può quindi coinvolgere i familiari?

R: Non ci sono dati sufficienti per indicarne una ereditarietà. Le reazioni sono frequenti in familiari di apicoltori perché si è più a contatto con le api.

8) Il calabrone provoca reazioni più pericolose rispetto agli altri vespidi?

R: Esiste un report indicativo di tale maggiore pericolosità. Probabilmente perché inietta una maggiore quantità di veleno.

9) In seguito allo shock anafilattico provocato dalla puntura di un’ape, in Pronto Soccorso hanno prescritto a un paziente l’adrenalina auto-iniettabile da praticare in caso di nuove punture. È sufficiente o è necessario praticare anche il cortisone e l’antistaminico consigliato dal medico curante?

R: In caso di shock anafilattico i farmaci consigliati sono corretti, in particolare l’adrenalina. Tuttavia è necessario allertare sempre il 118 al fine di completare il trattamento, trasportare il

paziente al Pronto Soccorso e mantenerlo in osservazione per tutto il tempo necessario. Comunque esiste la possibilità di prevenire un evento così drammatico, sottoponendosi a degli esami diagnostici per l’allergia al veleno degli imenotteri e a un’eventuale immunoterapia specifica, riconosciuta come salvavita.

10) Chi risulta allergico al veleno di vespe deve modificare le sue abitudini di vita?

R: Generalmente no, soprattutto se sta eseguendo l’Immunoterapia Allergene Specifica. E’ stato dimostrato che l’immunoterapia per veleno di imenotteri migliora nettamente la qualità della vita dei pazienti, soprattutto per ciò che attiene l’ansia e la possibilità di vivere una vita normale.

11) Chi è allergico al veleno di un imenottero e sta facendo il vaccino è protetto da tutti i veleni di imenottero? E per quanti anni?
R: L’Immunoterapia Allergene Specifica protegge solo per il veleno utilizzato nell’AITche è quello degli imenotteri a cui si è risultati allergici. Dopo 5 anni di Immunoterapia, studi eseguiti soprattutto con il veleno di vespidi dimostrano un effetto protettivo che si mantiene anche per alcuni anni dopo l’interruzione della terapia.

12) Quali sono i fattori che aumentano l’aggressività delle api?

R: Il sudore e l’anidride carbonica eliminata con la respirazione attirano gli imenotteri e lo stesso succede con spray e cosmetici profumati. Odori intensi come quelli di un profumo, colori scuri nei vestiti, movimenti bruschi o rumori secchi quando ci ronzano intorno. Ricordatevi inoltre che i giorni ventosi ci mettono più facilmente a contatto con loro perché vengono abbassati i corridoi di volo!

13) Come bisogna conservare la penna di adrenalina?

R: È consigliabile tenere l’autoiniettore di adrenalina tra i 15°C e i 25°C. Se tenuto a temperature maggiori è necessario verificare, guardando nella finestra presente nell’autoiniettore, che il liquido, cioè l’adrenalina, sia limpido: vuol dire che è ancora efficace. Se invece è giallo o se ci sono precipitati (cioè piccole particelle solide) l’adrenalina può non essere più efficace. L’autoiniettore va comunque sostituito raggiunta la data di scadenza anche se il liquido è ancora trasparente.

14) Una sola penna è sufficiente durante uno shock anafilattico?

R: Le più recenti linee guida suggeriscono la prescrizione di due autoiniettori in alcune categorie di pazienti, per la possibile necessità di una seconda dose di adrenalina durante uno shock anafilattico. Alcuni esempi sono rappresentati da pazienti allergici al veleno di imenotteri affetti da particolari malattie (mastocitosi), da quelli che hanno sviluppato in passato una reazione molto grave, oppure hanno già avuto bisogno di un dosaggio doppio di adrenalina durante una precedente reazione anafilattica, o anche in pazienti che abitano molto lontano da un presidio di Pronto Soccorso